Кардиостимуляторы. Показания к установке. Имплантация кардиостимулятора. Осложнения при использовании

При каких заболеваниях нужен кардиостимулятор?Навязывая сердцу определенный ритм работы, кардиостимулятор устраняет, в первую очередь, различные аритмии. Таким образом, имплантация постоянного водителя ритма может быть показана при заболеваниях, которые тем или иным способом нарушают частоту сердцебиения. Чаще всего это патологии самого сердца, но могут быть также последствия травмы или осложнения системных заболеваний. Важным критерием при этом является необратимость повреждений. Другими словами, аритмии длительное время не проходят и вызывают нарушения кровообращения.

Однозначных показаний к установке электрокардиостимулятора не так много. Как правило, врач сам предлагает пациенту такой вариант лечения, подробно описывает ему механизм нарушений и потенциальную пользу от операции.

Аритмия

Аритмия является достаточно распространенным патологическим состоянием, при котором нарушается ритмичность сердечных сокращений. Это может быть связано с возбудительной и сократительной способностью сердечной мышцы, а также с выработкой импульсов естественным образом. Аритмия представляет собой серьезную проблему, так как неправильное сокращение различных отделов миокарда (мышцы сердца) часто является причиной недостатка кислорода в тканях. Также в сердце могут образовываться тромбы, закупоривающие сосуды. Имплантация электрокардиостимулятора показана не при всех видах аритмии. В некоторых случаях искусственная стимуляция не решит проблему. Однако в ряде случаев подавление естественных импульсов искусственно навязанным ритмом восстанавливает нормальное перекачивание крови. Окончательное решение о необходимости установки кардиостимулятора принимает лечащий врач-кардиолог после проведения всех диагностических тестов и исследований.

Тахикардия

Тахикардией называется нарушение работы сердца, при котором значительно учащается ритм его сокращений, однако последовательность сокращения различных камер и функция перекачивания крови сохраняются. Физиологическая тахикардия (у здорового человека) может возникать при физической или эмоциональной нагрузке. В принципе, даже стабильная тахикардия не является показанием для установки электрокардиостимулятора, так как прибор не сможет эффективно замедлить работу сердца. Подобная проблема, как правило, решается медикаментозно. Лишь в случае приступов тахикардии, которые не удается взять под контроль другими способами, пациенту могут имплантировать кардиовертер-дефибриллятор.

Брадикардия

Брадикардия – это снижение ритма сердцебиения, которое может быть вызвано различными причинами. В принципе, брадикардия является одним из основных показаний к установке электрокардиостимулятора. Если сердце не в состоянии само вырабатывать импульсы, аппарат навяжет ему более высокую частоту сокращений, что восстановит нормальное перекачивание крови и компенсирует потребности организма. На первых этапах врачи обычно устанавливают причину появления брадикардии. Также проводится ряд тестов для уточнения характера проблемы. Если, например, сердце бьется с нормальной частотой, но не повышает ее при физических нагрузках, это тоже рассматривается как показание к установке кардиостимулятора.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия представляет собой довольно распространенную в кардиологии проблему, при которой происходит хаотичное сокращение предсердий или отдельных групп мышечных волокон. Данная проблема может быть самостоятельной или развиться как проявление другого заболевания. В настоящее время считается, что мерцательная аритмия не является показанием к установке кардиостимулятора, так как аппарат в любом случае не сможет полностью стабилизировать последовательное сокращение предсердий и желудочков в одном ритме. Тем не менее, в некоторых случаях проводятся довольно сложные хирургические вмешательства, при которых искусственно блокируется ряд проводящих пучков или даже полностью разрушается атриовентрикулярный узел (искусственно создается полная атриовентрикулярная блокада). После этого с помощью имплантации кардиостимулятора можно в определенной мере контролировать болезнь и назначать более эффективное медикаментозное лечение. В каждом отдельном случае вопрос о проведении операции и об объеме подобного хирургического вмешательства решается индивидуально.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность представляет собой нарушение работы сердца, при котором страдает его насосная функция. Вследствие этого у пациента возникают проблемы, связанные с недостатком кислорода в организме. Сердечная недостаточность может быть острой, когда работа сердца нарушается внезапно и сильно, и хронической, когда симптомы нарастают постепенно. В настоящее время в некоторых клиниках имплантацию кардиостимулятора применяют в качестве вспомогательного лечения при хронической форме. Однако это показано далеко не всем пациентам. Такой метод лечения будет назначен лишь тем больным, у кого недостаточность развилась на фоне нарушений ритма или асинхронного сокращения камер сердца.

Инфаркт миокарда

При инфаркте миокарда из-за недостаточного поступления кислорода умирает определенный участок сердечной мышцы. Мертвые клетки со временем рубцуются, замещаясь на соединительную ткань. В результате у многих пациентов могут возникнуть проблемы с распространением биоэлектрического импульса по сердечной мышце. После перенесенного инфаркта у них регистрируются различные нарушения проведения, которые могут рассматриваться как показание к установке кардиостимулятора. Решение об имплантации постоянного электрокардиостимулятора после инфаркта пациент принимает вместе с лечащим врачом. Важную роль играет правильная оценка риска и прогноз. Зависит это от размеров поврежденного участка мышцы и его расположения. У ряда пациентов сильно повышается риск внезапной сердечной смерти, причем не во всех случаях наличие кардиостимулятора поможет. Следует учитывать и риск возможных осложнений. Таким образом, перенесенный инфаркт миокарда не всегда является однозначным показанием для имплантации постоянного кардиостимулятора. Как правило, врачам нужно определенное время, чтобы оценить повреждения и классифицировать возникшие нарушения.

Инсульт

Инсульт часто является не причиной, а следствием нарушений работы сердца, которые не были своевременно выявлены. При мерцательной аритмии, например, у больного могут образовываться тромбы, которые, закупоривая сосуды, приводят к нарушению мозгового кровообращения. В этих случаях пациентам после инсульта могут порекомендовать установку кардиостимулятора. Это стабилизирует работу сердца и предотвратит повторное образование тромбов. Значительно реже вследствие инсульта нарушается нервная регуляция работы сердца, которая проявляется аритмиями. Во всех этих случаях необходимость установки кардиостимулятора рассматривается специальным врачебным консилиумом, в котором принимают участие специалисты различного профиля.

Синкопальные состояния

Синкопа (обморок, потеря сознания) является относительно распространенным симптомом, который может встречаться при различных патологиях. Механизм развития этого симптома часто связан именно с работой сердечно-сосудистой системы. При сильном замедлении ЧСС или резком расширении сосудов артериальное давление существенно падает. В результате этого в определенный момент головной мозг не получает нужное количество кислорода с кровью, и человек теряет сознание. В настоящее время ряд специалистов рекомендует имплантацию кардиостимулятора как вариант лечения пациентов с частыми обмороками. Однако статистические данные пока доказали эффективность такого лечения лишь в некоторых случаях. Если, например, пациент страдает от ситуационных обмороков (при резкой смене положения тела, эмоциональной реакции, физической нагрузке, кашле и др.), эффективность будет минимальной. Рассматривать кардиостимуляцию в качестве основного метода лечения обмороков можно в следующих случаях:

• синдром гиперчувствительности каротидного синуса;
• вазовагальные обмороки;
• ряд заболеваний сердца, сопровождающихся брадикардией.

В принципе, имплантация кардиостимулятора в подобных случаях не является единственным методом лечения. Ее рассматривают с лечащим врачом только при отсутствии эффекта от других методов.

Медицинские процедуры с кардиостимуляторомБольшинство пациентов, которым имплантируют кардиостимуляторы, имеют довольно серьезные проблемы со здоровьем. Их сердце не справляется с работой, имеются нарушения в генерации и распространении импульсов. В связи с этим практически все подобные пациенты вынуждены регулярно посещать врачей в профилактических целях. С этим связан ряд ограничений. Дело в том, что многие диагностические методы или лечебные процедуры таким пациентам противопоказаны. В связи с этим врачей, которые первый раз принимают пациента, нужно предупредить о наличии кардиостимулятора. Кроме того, знание разрешенных и запрещенных процедур самим пациентом гарантирует его безопасность.

Обследование пациентов с кардиостимулятором (пульс, дыхание, артериальное давление и др.)

Общее обследование пациентов с кардиостимулятором не сильно отличается от такового у обычного пациента. Осмотр может проводить врач любого профиля, но его все равно следует предупредить о наличии вживленного прибора. Если этого не сделать, то специалист может случайно ошибиться при интерпретации результатов исследования.

Общий осмотр любого пациента при обращении к врачу включает следующие процедуры:

• Визуальный осмотр. При наличии электрокардиостимулятора врач должен обратить внимание на послеоперационный шрам. Важно, чтобы он не расходился, вокруг не было отеков, кровоподтеков или припухлостей, а кожа была нормального цвета. При наличии каких-либо отклонений от нормы следует назначить дополнительные, более точные обследования, так как возможно смещение аппарата, попадание инфекции и развитие воспалительного процесса.
• Пальпация. Пальпацией называется ощупывание различных анатомических зон с целью выявления отклонений от нормы. В зоне установки корпуса кардиостимулятора пальпация должна быть очень аккуратной, чтобы не сместить аппарат под кожей. Также в ходе пальпации могут быть выявлены припухлости или отек вокруг корпуса.
• Перкуссия. Перкуссия – это аккуратное «простукивание» тканей, при котором врач оценивает звук. Так можно выявить скопления жидкости или обнаружить уплотнения, а также определить положение органов. Корпус кардиостимулятора под кожей не простукивают, чтобы не сместить его. Обычно он располагается под кожей грудной клетки и несколько затрудняет перкуторное обследование в этой зоне (мешает определению границ сердца и легких).
• Аускультация. При аускультации врач слушает с помощью стетоскопа дыхание и сердцебиение пациента. Корпус кардиостимулятора в норме не издает каких-либо звуков и не создает проблем для аускультации.

Также при правильной работе электрокардиостимулятора у пациента не будет каких-либо отклонений в частоте и наполнении пульса. Большинство аппаратов поддерживают сердечный ритм в пределах нормы автоматически.

Электрокардиография (ЭКГ)

Электрокардиография является одним из самых важных и распространенных исследований в кардиологии. Пациентам с кардиостимулятором довольно часто приходится проходить эту процедуру по различным показаниям. Наличие кардиостимулятора не является противопоказанием к ЭКГ, так как во время обследования через организм пациента не пропускают электрический импульс. Аппарат создает условия для регистрации импульсов и отражает время и направление сокращения сердечной мышцы. Интерпретацию снятой электрокардиограммы у пациентов с кардиостимулятором должен делать опытный врач-кардиолог. Она будет несколько отличаться от кардиограммы у обычного пациента. Конкретные изменения зависят от того, в каком режиме работает кардиостимулятор (двухкамерный, трехкамерный и др.). На практике получается, что часть сердечной мышцы сокращается естественным импульсом, а часть – импульсом от прибора. Исследование помогает понять, правильно ли настроен кардиостимулятор, а также выявить ряд других заболеваний.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Эхокардиография представляет собой ультразвуковое исследование сердца, которое проводится в особом режиме. Данная процедура является весьма информативной, так как дает важную информацию о структуре сердечной мышцы и работе клапанов. Во время установки электродов электрокардиостимулятора операция проходит под контролем эхокардиографа. Это позволяет точно подвести электроды в нужную зону. При наличии вживленного водителя сердечного ритма эхокардиография не противопоказана. Просто врача, который будет проводить данное исследование, нужно предупредить о наличии прибора. Более того, пациентам с кардиостимулятором показана регулярная проверка у кардиолога (записаться), которая включает и проведение ЭхоКГ. Режим наблюдения устанавливает лечащий врач после имплантации прибора. Обычно консультация нужна, как минимум, раз в месяц. При появлении необычных симптомов процедуру проводят и вне этого графика.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

При ультразвуковом исследовании изображение получают с помощью специального аппарата, генерирующего и воспринимающего ультразвуковые волны. Они могут повлиять на работу прибора, если поток волн будет направлен напрямую на корпус. Как правило, его имплантируют в области грудной клетки. Таким образом, УЗИ не противопоказано, но проводить его надо осторожно. В целом при необходимости ультразвукового исследования нужно придерживаться следующих правил:

• обязательно предупредить врача, работающего на аппарате УЗИ, о наличии кардиостимулятора;
• указать на место имплантации корпуса перед процедурой;
• при УЗИ нижних конечностей опасности для пациента нет;
• с осторожностью делают УЗИ руки (плеча) со стороны, где имплантирован кардиостимулятор;
• при УЗИ брюшной полости избегают направления волн в сторону корпуса.

Флюорография и рентгенография (рентген)

Рентгенологическое исследование предполагает «просвечивание» тканей пациента с помощью рентгеновского излучения. С точки зрения физики это не создает каких-либо помех для работы прибора. Флюорографией обычно называют частный случай рентгенографического исследования грудной клетки (где, собственно, и располагаются электроды). Таким образом, наличие кардиостимулятора не является противопоказанием ни для рентгенографии, ни для флюорографии. Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики для пациентов с кардиостимулятором. Более того, оно проводится во время и после операции по установке прибора. Во время операции рентгеноскопия позволяет точно подвести электроды в нужное место. После хирургического вмешательства оно необходимо как контроль правильной установки. Для врачей и пациентов важно лишь следить за дозой излучения, которую получает больной.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография является распространенным лучевым методом диагностики. Другими словами, принцип работы основан на рентгеновском излучении, которое проходит сквозь ткани организма, а результат обрабатывается специальным компьютером. Такое облучение не влияет на работу электрокардиостимулятора, поэтому данное обследование пациентам не противопоказано. При компьютерной томографии пациенты с кардиостимулятором могут столкнуться со следующими трудностями:

• затруднено исследование сердца, так как к нему подведены электроды;
• затруднено исследование области, в которой имплантирован сам кардиостимулятор;
• дозы контрастного вещества, которое вводится пациенту перед процедурой, должна быть пересмотрена.

В связи с этими особенностями лучше предупредить врачей заранее о наличии кардиостимулятора. Однако в целом компьютерная томография не является противопоказанием, и опасности для пациента с кардиостимулятором не представляет.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

При магнитно-резонансной томографии пациента помещают в сильное электромагнитное поле, что позволяет делать снимки различных органов и тканей с высокой точностью. Это поле в той или иной степени распространяется на все помещение, где расположен томограф. Пациентам с электрокардиостимуляторами эта процедура категорически запрещена. Предупреждающий знак располагается на входе в кабинет или отделение томографии. В последние годы в мире стали появляться модели электрокардиостимуляторов особой конструкции, которые позволяют проводить МРТ в определенных режимах. Но даже в этих случаях определенный риск для больного существует, и врачи стараются прибегать к этому исследованию только в случае крайней необходимости. В обычной же ситуации приближение больного с кардиостимулятором к аппарату для МРТ создает серьезную угрозу для его жизни.

Операция по установке кардиостимулятораОперации по установке кардиостимулятора в настоящее время выполняют во многих отделениях кардиологии и кардиохирургии. Из-за большого количества пациентов специалисты имеют богатый опыт в проведении этого хирургического вмешательства. Статистика говорит о минимальном количестве осложнений у пациентов как во время, так и после операции.Операция по имплантации постоянного кардиостимулятора включает следующие этапы:

• Подготовка к операции. Подготовка к операции начинается еще в отделении реанимации или стационара. У пациента берут необходимые анализы, а также сбривают волосы на груди или в подмышечных впадинах, если это необходимо. Непосредственно перед операцией обычно дают успокоительные и обезболивающие препараты. Уже в операционной производят обработку операционного поля (места разрезов кожи) специальными дезинфицирующими растворами.
• Подведение электродов. Следующим шагом является подведение электродов к сердечной мышце. Для этого делают разрез кожи, обеспечивающий доступ к подключичной вене. Область предварительно обезболивают, делая один или несколько уколов анестетиков (местная анестезия). Электроды представляют собой тонкие длинные нити. Они имеют собственную изоляцию и достаточную жесткость, чтобы их можно было надежно закрепить в просвете сосуда. Конец электрода, куда будет подаваться электрический импульс, подводят к определенному участку сердечной мышцы. В зависимости от диагноза и выбранного типа кардиостимулятора подводится один или несколько электродов. Точное подведение осуществляется под контролем эхокардиографии или рентгеноскопии.
• Фиксация корпуса. Корпус кардиостимулятора фиксируют в заранее определенной анатомической области. Чаще всего это специально подготовленное ложе под кожей в области большой грудной мышцы. Значительно реже (по особым показаниям) ложе делают в области живота. К корпусу крепятся свободные концы электродов, после чего фасцию и кожу зашивают. Хирург, который проводит операцию, сам решает, как надежнее закрепить корпус, чтобы он не смещался во время движений.
• Настройка кардиостимулятора. После окончания операции проводится настройка кардиостимулятора. Специалист определяет частоту выработки импульсов и задает дополнительные параметры работы, чтобы контроль сокращений сердца был оптимальным. Настройка может проводиться вручную еще до зашивания кожи (пока есть прямой доступ к корпусу) или дистанционно, если выбранная модель предусматривает такую возможность.

Также все операции по установке искусственного водителя ритма разделяют на срочные и плановые. В срочном порядке кардиостимулятор устанавливают пациентам в тяжелом состоянии. Нередко их кладут в отделение реанимации, где поначалу для поддержания работы сердца устанавливают наружный кардиостимулятор, так как это быстрее. Когда состояние пациента улучшается, временный кардиостимулятор заменяют на постоянный. Плановые операции предполагают более тщательную подготовку больного. Пациенту назначают необходимые анализы, тщательно подбирают и настраивают выбранную модель.

Послеоперационный период после имплантации кардиостимулятора включает следующие этапы:

• Ранний этап проходит в отделении реанимации. В большинстве случаев пациентов кладут туда в профилактических целях. Сам аппарат начинает работать сразу после окончания операции. В реанимации пациент лежит на случай непредвиденных осложнений. Обычно этот период составляет несколько часов.
• Следующий этап проходит в обычном стационарном отделении кардиологии. Здесь пациенту могут сделать ряд анализов и обследований, чтобы убедиться, что прибор работает нормально и поддерживает работу сердца. Длительность пребывания в стационаре обычно составляет от 2 – 3 до 9 – 10 дней.
• Поздний этап реабилитации пациент проводит уже в домашних условиях. Он длится до полного заживления послеоперационного шва. Все это время пациент привыкает жить, соблюдая новые ограничения, старается меньше двигать рукой со стороны имплантированного аппарата. Также требуются консультации кардиолога, график которых оговаривается заранее в индивидуальном порядке.

Сколько длится операция по установке кардиостимулятора?

Большинство операций по установке электрокардиостимуляторов в настоящее время являются рутинными хирургическими вмешательствами. Пациенту не требуется длительная подготовка, а сама операция проходит обычно под местной анестезией (пациент в сознании). Длительность хирургического вмешательства зависит от нескольких факторов. Наибольшее значение имеет тип кардиостимулятора. Если речь идет об однокамерном аппарате, операция пройдет быстрее. Чем больше электродов нужно подвести к разным участкам сердечной мышцы, тем дольше будет работать хирург. В большинстве случаев общая длительность операции не превышает 60 минут. В сложных случаях она может длиться до полутора часов.

Остается ли шрам после имплантации кардиостимулятора, и где он расположен?

В большинстве случаев кардиостимулятор имплантируют на уровне грудной клетки спереди, в область большой грудной мышцы. В мес