Гранулема. Определение, причины возникновения, строение и стадии образования гранулем

Что такое гранулема?Гранулема представляет собой морфопатологическую единицу или, другими словами, вид поражения ткани организма, который характерен для большого количества болезней. Гранулемы бывают разными по строению, форме, размерам и происхождению. Однако во всех случаях гранулема является результатом гранулематозного воспаления с участием определенных клеток организма.

Причиной образования гранулем является попадание в ткани веществ или частиц (иногда и микроорганизмов), которые вызывают воспаление. Ограниченный валом защитных клеток очаг, по сути, и является гранулемой. При различных патологиях механизм развития гранулем может несколько отличаться. Локализация (расположение) гранулем в организме может быть очень разнообразным. В принципе, они могут располагаться в любом органе и в любой ткани. Дело в том, что клетки, отвечающие за развитие воспаления и расщепление чужеродных веществ, есть практически везде. При различных заболеваниях и патологических состояниях гранулемы могут обнаруживаться в следующих тканях:

• кожа;
• мягкие ткани (мышцы);
• внутренние органы;
• стенки сосудов;
• кости;
• зубы;
• слизистые оболочки и др.

Разумеется, для тех или иных патологий характерно развитие гранулем в определенных органах. Например, при саркоидозе довольно крупные образования можно обнаружить у корней легких, реже в печени или других органах. Туберкулезные гранулемы также в основном поражают ткань легких. Следует понимать, что подавляющее большинство гранулем сами по себе не являются ни отдельным заболеванием, ни симптомом. Гранулему нельзя расценивать как отдельную патологию (за редкими исключениями), так как всегда есть причина, вызвавшая гранулематозное воспаление. К сожалению, эта причина не всегда известна. Например, при кольцевидной гранулеме у пациента не наблюдается обычно каких-либо проявлений болезни, кроме собственно появления гранулем. Поэтому данный вид и был выделен как отдельная патология. В большинстве же случаев гранулемы – лишь одно из проявлений основного заболевания.

Как выглядит гранулема?

Большинство видимых гранулем представляют собой небольшое уплотнение или бугорок. Часто область гранулемы отличается и по цвету от окружающих тканей, так как покраснение – один из основных признаков воспалительного процесса. Кожные и подкожные гранулемы довольно легко прощупываются при пальпации (аккуратное исследование путем нажатия на определенную область). Гранулемы внутренних органов и глубокие гранулемы в мягких тканях или костях не видны невооруженным глазом. Их обнаруживают с помощью специальных методов исследования, во время хирургического вмешательства или после смерти пациента при вскрытии. Очаги воспаления могут выглядеть по-разному в зависимости от причин, которые вызвали появление гранулемы. В целом гранулемы могут выглядеть по-разному. Для каждого из возможных заболеваний-причин гранулем предпочтительнее использовать свои методы диагностики.

Причины возникновения гранулемыСуществует достаточно много различных заболеваний, которые могут привести к развитию гранулематозного воспаления и образованию гранулем. Это объясняется самой природой гранулематозного воспаления, которая обусловлена активностью одних и тех же клеток организма. Заставить эти клетки работать могут самые разные стимулы. Весьма распространены так называемые гранулематозные инфекции. В этих случаях первопричиной воспаления становятся различные инфекционные агенты (бактерии, вирусы, грибки). Наряду с инфекционными гранулемами выделяют также неинфекционные и гранулемы неустановленной природы. В последнем случае речь идет о достаточно редких заболеваниях, точный механизм развития которых не выяснен окончательно.
Заболевания, при которых могут образовываться гранулемы

При лечении гранулем врачи руководствуются, прежде всего, причинами, вызвавшими их появление. В подавляющем большинстве случаев адекватное лечение основного заболевания приводит к постепенному исчезновению самой гранулемы. В то же время, хирургическое удаление образования далеко не всегда может решить проблему.

Гранулема при саркоидозе (саркоидная)

Саркоидоз представляет собой системное заболевание, точные причины развития которого на данный момент неизвестны. При саркоидозе в различных тканях организма образуются небольшие воспалительные узелки – саркоидные гранулемы. Пораженные органы постепенно утрачивают свои функции, и развивается соответствующая клиническая картина (появляются характерные симптомы и проявления болезни). Саркоидоз распространен на всем земном шаре, им болеют и мужчины, и женщины. Определенную роль в развитии заболевания играет генетическая предрасположенность, состояние иммунной системы, действие предрасполагающих факторов (токсины, некоторые хронические заболевания). Наиболее часто саркоидные гранулемы обнаруживаются в следующих органах:

• легкие;
• лимфоузлы (особенно у корней легких);
• печень;
• селезенка;
• кожа;
• кости.

Другие органы и ткани поражаются значительно реже. Обнаружение гранулем в данных органах далеко не всегда говорит именно у саркоидозе. Подтвердить этот диагноз достаточно трудно. Для этого обычно требуется биопсия – взятие образца ткани и изучение его под микроскопом. Лечение саркоидоза длительное и не всегда дает ощутимый эффект. Часто у пациентов со временем появляется прогрессирующая дыхательная недостаточность или печеночная недостаточность (в зависимости от расположения гранулем и интенсивности процесса).

Гранулема при сифилисе (сифилитическая)

Сифилис является одним из наиболее опасных венерических заболеваний. Чаще всего передача инфекции происходит при половом контакте, но возможны и другие пути передачи. Возбудителем сифилиса является микроорганизм Treponema pallidum. Болезнь известна с древних времен, но и в наши дни является весьма распространенной. Характерной особенностью возбудителя сифилиса является возможность поражать практически любые ткани человеческого тела. В большинстве случаев для распространения инфекции требуются годы. В течении болезни выделяют три стадии, каждая из которых имеет свои симптомы и проявления. Гранулемы характерны для третьей стадии заболевания или для случаев врожденного сифилиса, когда инфекция передается плоду от больной матери во время беременности. Сифилитические гранулемы в медицине называются гуммами. Гумма представляет собой плотный узел в тканях, куда проникли трепонемы в процессе распространения с кровью. Они могут возникнуть практически в любом органе или ткани, не только на поверхности (кожа или подкожная клетчатка), но и во внутренних органах. В самой гумме происходит необратимое разрушение нормальной ткани. Постепенно процесс стихает, но на месте таких гранулем остаются грубые шрамы и рубцы. При поражении внутренних органов возможно серьезное нарушение их функций. Например, сифилитическое поражение аорты часто ведет к образованию аневризмы и разрыву сосуда (с очень сильным кровотечением, обычно ведущим к смерти). Сам сифилис характеризуется хроническим течением с периодическими обострениями. Обычно обострения происходят в период ослабления иммунитета на фоне переохлаждения, травм или воздействия других внешних и внутренних факторов. Долгое время сифилис считался неизлечимым заболеванием. В наши дни он вполне излечим с помощью курса сильных антибактериальных препаратов. Однако в случае третичного сифилиса дефекты тканей рубцуются, но не восстанавливаются после выздоровления.

Гранулема при туберкулезе (туберкулезная, казеозная)

Туберкулез является типичной гранулематозной инфекцией. Это одно из наиболее распространенных в мире инфекционных заболеваний, при котором чаще всего поражаются легкие. В развитых странах туберкулез встречается редко. Это объясняется тем, что болезнь распространена в основном среди социально уязвимых слоев населения. Здоровый человек с нормальным иммунитетом заражается редко.

При туберкулезе возбудитель болезни (Micobacterium tuberculosis) попадает в организм через дыхательные пути. При ослаблении иммунитета болезнь прогрессирует и в тяжелых случаях может поражать и другие органы (внелегочные формы). Туберкулез с трудом поддается лечению из-за высокой устойчивости возбудителя к различным антибиотикам. Курс лечения может длиться годы с ежедневным приемом таблеток и уколами. Туберкулема или туберкулезная гранулема легких, образуется в результате попадания инфекции. Клетки, отвечающие за защиту организма, не могут справиться с этим микроорганизмом и постепенно погибают. В этом месте образуется очаг так называемого «холодного воспаления». На первых порах симптомы могут отсутствовать. При снижении иммунитета и ослаблении организма инфекция распространяется по легким, вызывая обширные разрушения тканей. Пациенты с туберкулемой редко предъявляют какие-либо жалобы. Возможно периодическое небольшое повышение температуры, сухой кашель, потливость по ночам. Но острых симптомов нет, так как процесс ограничен. Туберкулез может поражать следующие органы и ткани:

• лимфоузлы;
• кишечник;
• органы малого таза;
• кости;
• оболочки головного мозга.

В основном внелегочные формы туберкулеза встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов из-за критического ослабления иммунитета. Соответственно, туберкулезные гранулемы с характерным «холодным» воспалением и казеозным некрозом (расплавлением тканей) могут обнаруживаться в различных органах. Любая форма туберкулеза представляет угрозу для жизни самого пациента, а также опасность инфицирования окружающих. Поэтому лечение надо начинать обязательно.

Ревматическая гранулема (Ашоффа-Талалаева)

Данный тип гранулем появляется при некоторых ревматических заболеваниях на коже. Механизм их образования достаточно прост. Болезнь вызвана циркуляцией в крови антител, которые атакуют собственные клетки организма. Это общее звено у всех аутоиммунных (ревматических) заболеваний. При ревматической лихорадке и некоторых других патологиях происходит поражение антителами стенок в мелких сосудах. Начинается некроз (распад) окружающих тканей и острый воспалительный процесс. Чтобы изолировать очаг воспаления, организм наращивает вокруг него соединительную ткань, формируя гранулему. Как правило, при ревматических заболеваниях гранулем много и формируются они преимущественно на коже вокруг суставов (часто в области пальцев рук и ног). У пациентов с ревматическими гранулемами могут быть поражены также следующие органы:

• клапаны сердца;
• почки;
• сосуды;
• глаза;
• собственно суставы.

В целом гранулемы Ашоффа-Талалаева (по имени авторов) появляются при ревматических заболеваниях довольно часто. Они не требуют специального удаления и могут пройти самостоятельно на фоне правильного лечения противовоспалительными препаратами. Лечение разных ревматических заболеваний может различаться, несмотря на схожесть симптомов и проявлений, поэтому ни в коем случае нельзя заниматься самолечением.

Гранулема из-за инородного тела

Гранулемы, возникшие из-за попадания инородного тела, в принципе, являются частным случаем посттравматической гранулемы. В данном случае речь идет о небольших фрагментах дерева, металла или пластика, которые остаются в организме длительное время (занозы и т. п.). Первой реакцией организма является воспаление. Клетки, ответственные за защиту организма, отгораживают область поражения. Проблема заключается в том, что эти клетки не могут полностью устранить проблему, расщепив инородное тело. Постепенно вокруг инородного тела образуется плотная капсула из соединительной ткани, которая служит своеобразным барьером. Плотное образование, которое остается после этого, и является гранулемой из-за попадания инородного тела. Подобные гранулемы рекомендуется удалять хирургическим путем, так как в будущем инородные тела могут стать источником различных инфекций. Возможно гнойное расплавление окружающей ткани с распространением воспалительного процесса.

Гранулематоз Вегенера (злокачественная гранулема)

Данное заболевание встречается достаточно редко (примерно 4 случая на 1 млн. человек). Болезнь проявляется поражением сосудов (васкулитом) и образованием гранулем в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, легких и почках. Причиной болезни считают инфекции (цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр) и некоторые сбои в работе иммунной системы. Болезнь начинается остро. Часто у пациентов быстро поднимается температура до 38 – 39 градусов, появляются боли в суставах и боли в мышцах. При локализованной форме болезнь поначалу напоминает простуду, так как поражается в основном слизистая оболочка носа. Позже появляются гнойные и кровянистые выделения из носа, присоединяется поражение слизистой оболочки гортани и трахеи. Гранулемы образуются мелкие, и их трудно различить, так как расположены они обычно глубоко в носу. При генерализованной форме возможна сыпь или пятна на коже (пурпура), поражение почек. Вторично (после слизистой оболочки носа) болезнь может поражать следующие органы:

• уши (отит, евстахиит – воспаление Евстахиевой трубы);
• глаза (псевдоопухоль глазницы с поражением зрительного нерва);
• лицевой нерв (парез);
• легкие (гранулемы появляются, а через несколько месяцев распадаются, деформируя и сужая бронхи);
• почки (нефротический синдром, почечная недостаточность, повышение артериального давления).

Прогноз для пациентов с гранулематозом Вегенера неблагоприятный, поэтому болезнь также называют злокачественной гранулемой. Поражение сосудов в стенках слизистых оболочек затрудняет дыхание, прогрессирует дыхательная и почечная недостаточность, которые и создают угрозу для жизни. Интенсивный курс лечения гормональными противовоспалительными препаратами позволяет добиться ремиссии у 80% пациентов. Однако ремиссия – лишь временное ослабление симптомов, и в будущем остается высокая вероятность повторных обострений.

Фунгоидная гранулема

Фунгоидной гранулемой называют тяжелое заболевание, связанное с появлением в крови атипичных клеток. По сути, речь идет о злокачественной опухоли кожи, которая проходит несколько стадий. Механизм развития болезни начинается в костном мозге, где формируются и созревают клетки крови. При фунгоидной гранулеме нарушается выработка Т-лимфоцитов. Эти клетки, в норме отвечающие за борьбу с инфекцией, начинают «атаковать» клетки кожи. В результате формируются очаги поражения, которые позже трансформируются в гранулемы. При фунгоидной гранулеме болезнь развивается следующим образом:

• появление красных высыпаний на коже, не подвергающейся действию солнечного света;
• шелушение кожи в области покраснения;
• трансформация высыпаний в змеевидные поражения, напоминающие экзему;
• утолщение и уплотнение красных пятен на коже;
• появление опухолей кожи;
• частичное отмирание тканей опухоли с образованием язв;
• инфекционные осложнения, связанные с попаданием микробов в язвы.

Поставить диагноз на ранних стадиях болезни сложно из-за схожести сыпи с высыпаниями при других заболеваниях и из-за отсутствия других симптомов. На поздних стадиях состояние больного сильно ухудшается, прикосновение к коже становится болезненным, могут страдать другие органы и системы. Запущенный вариант фунгоидной гранулемы называют также синдромом Сезари.

Эхинококковая гранулема

Эхинококковая гранулема может появиться при паразитарном заболевании эхинококкозе, которое встречается в различных точках земного шара. Паразит попадает в организм человека с фекалиями диких хищников (волк, лиса) или охотничьих собак. Реже можно заразиться и от других животных. В организме человека эхинококк локализуется чаще всего в печени. Гранулема формируется в течение нескольких лет (иногда десятков лет) после заражения. Все это время у пациента может не быть каких-либо симптомов или жалоб. Эхинококковая гранулема, которая формируется в итоге, может достигать очень больших размеров (5 – 8 см и более). Они имеет округлую или овальную форму. Полость гранулемы заполнена личинками паразита, а от здоровых тканей ее отделяют соединительнотканные стенки. Строго говоря, образования, возникающие при эхинококкозе, правильнее классифицировать как кисты, так как они имеют полость, заполненную паразитами.

Эхинококковые гранулемы могут обнаруживаться помимо печени в следующих органах:

• головной мозг;
• легкие;
• желчевыводящие пути;
• кости;
• почки;
• селезенка и др.

Симптомы во многом зависят именно от расположения образования. В целом прогноз при данном заболевании можно считать благоприятным, так как паразиты не поражают ткани и практически не выделяют каких-то токсичных продуктов обмена (если киста не разрывается). Гранулемы с эхинококками удаляют хирургически. При этом важно удалить образование целиком, не допуская его разрыва, иначе произойдет повторное заражение организма пациента прямо во время операции.

Донованоз (венерическая, тропическая, паховая, хламидийная гранулема)

Хламидии представляют собой микроорганизмы, передающиеся половым путем и способные вызывать заболевание хламидиоз. Венерическая гранулема также вызвана попаданием в организм хламидий, но встречается она значительно реже. Это объясняется наличием у микроорганизмов собственных подтипов и серовариантов. Другими словами, хламидии бывают разными. Наиболее распространенный вид вызывает урогенитальный хламидиоз, некоторые – пневмонию или поражение глаз. В жарких странах распространены хламидии, вызывающие появление венерической гранулемы (подвид Chlamydia trachomatis). Другое название данной болезни – донованоз, в соответствии с одним из подвидов возбудителей. Гранулема появляется на 3 – 7 день после инфицирования (обычно при незащищенном половом акте). Иногда инкубационный период затягивается до 25 – 30 дней. Наиболее часто гранулема располагается на задней стенке влагалища у женщин (реже на шейке матки) и в области головки полового члена у мужчин. В редких случаях возможно поражение других слизистых оболочек или кожи (мошонка, губа, язык и др.). Как правило, сначала у пациента появляется покраснение, затем эрозия, язва, и, наконец, папула – небольшое уплотнение на коже или слизистой оболочке. В среднем размер гранулемы составляет 1 – 3 см. Трансформации занимают несколько дней. В этот период возможно незначительное повышение температуры, головные боли, слабость и другие симптомы интоксикации. При отсутствии адекватного лечения паховая гранулема может вызвать следующие симптомы и осложнения:

• увеличение паховых лимфоузлов (собственно паховый лимфогранулематоз);
• появление фистул и свищей (патологические отверстия), через которые может выделяться гной или кровь из размягченных лимфоузлов;
• распространение хламидийной инфекции на органы таза;
• поражение отдаленных органов (менингит, артрит и др.).

Таким образом, паховая гранулема является весьма опасной инфекцией, которую нужно вовремя диагностировать и начать лечить. В противном случае существует риск серьезных осложнений. Профилактика данного заболевания включает гигиену половых органов и избегание незащищенных половых контактов (со случайными партнерами). Как правило, люди, переболевшие паховой гранулемой, не заболевают вторично.

Бариевая гранулема

Бариевая гранулема – неофициальное название одного из возможных осложнений контрастной рентгенографии. Она не считается самостоятельным заболеванием, а данное название распространено не во всех странах. Суть болезни заключается в неполном выведении контрастного вещества, которое используется при некоторых диагностических процедурах. Например, в толстый кишечник вводится контраст, а затем делают рентгеновский снимок, на котором лучше видны различные патологии. В некоторых случаях в процессе исследования травмируется слизистая оболочка. Поскольку контрастное вещество содержит барий, может образоваться так называемая бариевая гранулема. В принципе, данное образование является скорее кистой или небольшой патологической полостью, в которой сохраняется контрастное вещество. Ткани частично впитывают барий, и образуется небольшое образование, которое в будущем будет видно при рентгенографии. Часто проблема заключается в сопутствующем воспалении окружающих тканей (парапроктит, если речь идет о толстом кишечнике). Предпочтительны хирургические методы лечения, но если острого воспаления нет, то можно и не торопиться. В целом данное осложнение встречается очень редко.

Атерома

Атерома представляет собой небольшое патологическое образование на коже, которое формируется из-за закупорки протока сальной железы. Чаще всего это происходит из-за несоблюдения правил личной гигиены. Строго говоря, атеромы нельзя считать гранулемами, так как в них присутствует полость. По структуре и механизму формирования это скорее кисты, расположенные обычно на волосистой части головы, лице, спине (где есть много сальных желез). Атерому можно легко спутать с гранулемой на ранних стадиях, когда в полости еще не скопи