Пузырчатка (пемфигус). Механизм развития. Виды и клиническая картина. Пузырчатка у детей. Диагностика и лечение

Что такое пузырчатка?

Пузырчатка – это группа редких, тяжелых и хронических аутоиммунных заболеваний, которые поражают кожу и слизистые оболочки. Общим признаком заболеваний из данной группы является акантолиз (разрушение шиповатого слоя эпидермиса) с образованием внутриэпителиальных пузырей на слизистой оболочке полости рта и коже. В свою очередь, акантолиз связан с растворением межклеточного связывающего вещества эпителия, что приводит к расширению межклеточных пространств и отделению одной половины десмосом (межклеточных мостиков) от другой. Чаще всего данное заболевание наблюдается у женщин после 40 лет.

Пузырчатка МКБ-10

Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) пузырчатка кодируется шифром L10. Вид пузырчатки поясняется дополнительной цифрой, например, вегетирующая пузырчатка - L10.1. Код пузырчатки по МКБ-10 может быть следующим:

• Пузырчатка (пемфигус, истинная, акантолитическая пузырчатка).
• 0. Пузырчатка обыкновенная (вульгарная).
• 1. Пузырчатка вегетирующая.
• 2. Пузырчатка листовидная.
• 3. Пузырчатка бразильская.
• 4. Пузырчатка эритематозная.
• 5. Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами.
• 8. Другие виды пузырчатки.
• 9. Пузырчатка неуточненная.

Механизм развития пузырчатки

Для того чтобы понять механизм развития такого заболевания как пузырчатка, необходимо иметь представление о строении кожи и ее функциях. Кожа состоит из трех слоев – эпидермиса, дермы и гиподермы. Наружная часть кожи представлена эпидермисом, который является многослойным плоским ороговевающим эпителием. Основными клетками эпидермиса являются кератиноциты. Эпидермис, в свою очередь, состоит из 5 слоев. Выделяют следующие слои эпидермиса:

• Базальный слой. Этот слой самый внутренний, который состоит из одного ряда мелких клеток цилиндрической формы, и называются они базальными кератиноцитами. Между собой эти клетки соединены межклеточными мостиками (десмосомами).
• Шиповатый слой. Данный слой расположен над базальным слоем. Кератиноциты в шиповатом слое увеличиваются в размере и располагаются в 3 – 6 рядов, постепенно уплощаясь к поверхности кожи.
• Зернистый слой. Этот слой состоит из 2 – 3 рядов клеток, которые имеют цилиндрическую или кубическую форму, а ближе к поверхности кожи – ромбовидную.
• Блестящий слой. Данный слой можно увидеть на ладонях и подошвах, где он состоит из 3 – 4 рядов вытянутых по форме клеток.
• Роговой слой. Этот слой состоит из полностью ороговевших безъядерных клеток (корнеоцитов). Роговой слой наиболее развит там, где кожа подвергается наибольшему механическому воздействию (ладони, подошвы). Рогового слоя, как и зернистого, нет в эпителии слизистых оболочек (за исключением спинки языка и твердого неба).

Второй слой кожи – это дерма. Дерма является опорой для придатков кожи (волос, ногтей, потовых и сальных желез), сосудов и нервов. Она относительно бедна клетками и состоит из тонкого верхнего сосочкового слоя и более толстого – сетчатого слоя. От структуры сетчатого слоя зависит прочность кожи, и он, в свою очередь, различен по мощности в разных участках кожного покрова. И, наконец, третий слой кожи – это гиподерма (подкожная жировая клетчатка). Она состоит из рыхлой сети коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон, в петлях которых располагаются скопления крупных жировых клеток. Толщина данного слоя составляет от 2 мм (на черепе, например) до 10 см и более (на ягодицах). На веках, под ногтевыми пластинами, на крайней плоти, малых половых губах и мошонке гиподерма отсутствует. Кожа выполняет несколько функций:

• защитную (защита от внешних воздействий);
• иммунную (защита от чужеродных агентов при различных заболеваниях);
• рецепторную (восприятие при помощи нервных рецепторов болевого, температурного и тактильного раздражения);
• терморегулирующую (путем поглощения и выделения кожей тепла);
• обменную (участие в обмене углеводов, белков, жиров, воды, минеральных веществ и витаминов);
• секреторную (осуществляется сальными и потовыми железами);
• дыхательную (заключается в незначительном поглощении кислорода из воздуха и выделения углекислого газа).

Следует отметить, что в основе различных заболеваний кожи лежат разнообразные процессы, которые происходят в эпидермисе, дерме или гиподерме. Знание данных процессов позволяет установить диагноз. В эпидермисе различают патологические процессы, связанные с нарушением эпидермальной кинетики, дифференцировки клеток и эпидермальных связей. Пузырчатка относится к заболеваниям, которые образуются в результате нарушения эпидермальных связей – акантолиза. Акантолиз – это процесс, при котором связь между кератиноцитами шиповатого слоя нарушается. Это приводит к образованию внутриэпидермальных полостей (пузырей), которые заполнены межклеточной жидкостью. Вследствие потери связей между собой, клетки шиповатого слоя называются акантолитическими клетками (клетками Тцанка). Метаболизм в них минимален, в дальнейшем они подвергаются разрушению и гибнут. Акантолиз является типичным процессом для пузырчатки. Как было сказано ранее, в результате акантолиза образуются пузыри. Пузыри состоят из дна, покрышки и полости, которая содержит серозный или геморрагический экссудат (жидкость, которая при воспалении выделяется из мелких кровеносных сосудов в ткани). Покрышка пузыря может быть напряженной или дряблой, плотной или тонкой. Размер пузырей может составлять от 0,5 см до 7 см в диаметре. Они могут образоваться как на внешне неизмененной коже, так и на местах ее травматизации. Диагностировать процесс акантолиза можно путем потягивания обрывка покрышки пузыря. При этом происходит отслойка верхних слоев эпидермиса, и данный феномен назван симптомом Никольского. Таким образом, если наблюдается данный феномен, то симптом Никольского считается положительным. Также симптом Никольского можно вызвать путем трения пальцем внешне здоровой кожи как вблизи пузыря, так и в отдалении от него.

Как передается пузырчатка и заразна ли она?

Как было сказано выше, пузырчатка относится к заболеваниям кожи, основным высыпным элементом которых является пузырь. Этиология (условия и причины происхождения) данного заболевания остается невыясненной. Существует ряд теорий развития пузырчатки – инфекционная, нейрогенная, наследственная, эндокринная, ферментная и токсическая. Однако ни одна и этих теорий не подтверждена. Но следует отметить, что возможно заразиться пузырчаткой при некоторых ее видах или она может носить наследственный характер (бразильская, эпидемическая пузырчатка новорожденных, семейная). Случаи заболевания здорового человека от больного бывают, но они встречаются крайне редко.

Факторы риска развития пузырчатки

Помимо патоморфологических процессов, которые происходят в коже, существует ряд факторов, при помощи которых может развиться и прогрессировать пузырчатка. В группе риска оказываются пациенты, которые имеют те или иные заболевания. Медицинский осмотр пациентов из группы риска должен проводиться один раз в 6 – 12 месяцев. Факторами риска развития пузырчатки являются:

• поражения слизистых оболочек;
• метаболические нарушения (сахарный диабет, тиреотоксикоз и другие);
• различные новообразования;
• аутоиммунные заболевания;
• лимфопролиферативные заболевания (острые лимфобластные лейкозы, хронический лимфолейкоз);
• поражение центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем;
• травматизмы;
• психические нарушения;
• инсоляция (солнечная радиация);
• стресс.

Виды и клиническая картина истинной пузырчатки

Истинная пузырчатка (другое название - пемфигус, пузырчатка акантолитическая) – это аутоиммунное заболевание, при котором в крови больного образуются пемфигусные антитела класса IgG к межклеточной склеивающей субстанции шиповатого слоя. По клиническому течению заболевания истинная пузырчатка делится на следующие виды:

• обыкновенную (вульгарную);
• вегетирующую;
• листовидную;
• бразильскую;
• эритематозную (себорейную);
• лекарственную.

Обыкновенная (вульгарная) пузырчатка

Данная патология встречается наиболее часто из других разновидностей пузырчатки. Происхождение данного вида пузырчатки до настоящего времени не выявлено. Как правило, начинается заболевание с поражения слизистых оболочек полости рта и зева. Образовавшиеся пузыри, быстро вскрываясь, превращаются в ярко-красные болезненные эрозии, окаймленные обрывками эпителия (остатками покрышки пузыря).

На коже высыпание в виде пузырей начинается, преимущественно, на груди и спине в небольшом количестве. Затем их становится больше, они располагаются на внешне неизмененной коже, наполнены прозрачным содержимым и имеют различную величину. Через несколько дней эти пузыри подсыхают и образуют корки или вскрываются, обнажая при этом эрозии ярко-красного цвета. Иногда содержимое пузырей становится мутным или даже гнойным. Вокруг пузырей образуется воспалительная кайма. В начальной стадии заболевания, образовавшиеся эрозии довольно быстро эпителизируются и оставляют после себя пигментацию различной интенсивности. Симптом Никольского при обыкновенной пузырчатке положительный. Общими жалобами пациентов при вульгарной пузырчатке являются чувство болезненности в пораженных местах, особенно на слизистых оболочках (из-за этого затруднен прием пищи). Затем состояние пациентов ухудшается – появляется общая слабость, чувство беспокойства, потеря аппетита, нарушение сна, субфебрильная температура (около 37 градусов), а эрозии медленнее эпителизируются. Состояние больного может осложниться развитием гнойной инфекции. Если вовремя не начать лечение, то нарастающее истощение организма может привести к летальному исходу (в течение 1 – 2 лет).

Вегетирующая пузырчатка

Выделяют классическую (тип Нейманна) и доброкачественную (тип Аллопо) форму вегетирующей пузырчатки. Пузыри чаще всего возникают на слизистой оболочке рта, а затем располагаются, преимущественно, вокруг естественных отверстий и в кожных складках (паховые области, межпальцевые складки, подмышечные ямки, пупок, за ушными раковинами, под молочными железами). На коже вне складок и на слизистых оболочках вегетации встречаются редко, пузыри в таком случае такие же, как и при вульгарной пузырчатке. Вегетации образуются после вскрытия пузырей через 4 – 6 дней (на поверхности эрозий образуются папилломатозные разрастания, покрытые сероватым налетом, серозным или гнойным отделяемым, корками). Данные образования являются розово-красного цвета, мягкой консистенции, высотой 0,2 - 1 см и более. Они образуют между собой обширные вегетирующие поверхности (разрастания) в результате слияния между собой. Через некоторое время вегетации подсыхают, уплощаются, эрозии подвергаются эпителизации, оставляя на коже выраженную пигментацию. Пациент при этом ощущает боль, жжение и зуд в месте поражений.

Листовидная пузырчатка

Листовидная пузырчатка встречается гораздо реже, чем вульгарная. Данным типом пузырчатки болеют одинаково часто и мужчины, и женщины. Слизистые оболочки не поражаются в данном случае. Процесс может возникнуть в области лица и волосистой части головы. Для листовидной пузырчатки характерны плоские пузыри небольших размеров, которые имеют тонкую и дряблую покрышку. Эта покрышка очень легко разрывается (даже при незначительном травмировании или под действием давления пузырной жидкости). Кожа, на которой появляются пузыри, может оставаться неизмененной или может быть слегка гиперемирована (с покраснением). Затем пузыри вскрываются, обнажают сочные, ярко-красные эрозии с экссудатом, который ссыхается в слоистые корки. Признаком, который характерен для листовидной пузырчатки, является повторное, иногда непрерывное образование на месте прежних эрозий поверхностных пузырей под корками. Общее состояние больного при данном заболевании ухудшается (в течение многих месяцев, а иногда и лет), повышается температура тела, присоединяется вторичная инфекция, развивается кахексия (истощение организма) и пациент может даже погибнуть (без наличия адекватного лечения, например, кортикостероидами).

Бразильская пузырчатка

Данный тип пузырчатки назван именно так из-за его эндемического характера распространения (распространения в определенной местности) в юго-западных районах Бразилии и прилегающих к этой зоне государств. Бразильская пузырчатка клинически идентична листовидной пузырчатке. Она характеризуется появлением на коже лица или груди плоских пузырей, а затем распространяется на волосистую часть головы и конечности. Пузыри часто вскрываются и на их месте образуются серозно-кровянистые слоистые корки. Данное заболевание может иметь различные клинические и морфологические особенности. Различают несколько форм бразильской пузырчатки:

• буллезную;
• пустулезную;
• листовидную;
• эритродермическую;
• герпетиформную.

При хроническом течении (от 2 до 9 месяцев) бразильской пузырчатки развивается гиперкератоз (утолщение рогового слоя эпидермиса) ладоней и подошв, онихорексис (расщепление ногтя в продольном направлении), вегетация (разрастание кожи, возвышающееся над ее поверхностью) в подмышечных складках, а также может возникнуть анкилоз (неподвижность) крупных суставов и атрофия скелетных мышц. При остром и подостром течении болезни повышается температура тела, и бразильская пузырчатка может закончиться летально.

Эритематозная (себорейная) пузырчатка

Называется также этот вид пузырчатки синдромом Сенира-Ашера. Клиническая картина данной патологии включает в себя отдельные симптомы эритематозной волчанки, пузырчатки и себорейного дерматита. Начинается заболевание с образования на коже лица, волосистой части головы и лишь в дальнейшем на туловище эритематозных очагов с четкими границами, на поверхности которых имеются тонкие или рыхлые сероватые корки. Корки образуются в результате ссыхания экссудата пузырей, которые быстро вскрываются (поэтому их возникновение часто остается незамеченным). Со временем появляются пузыри аналогичные таковым при обыкновенной и листовидной пузырчатке. Рядом с очагами и в их пределах хорошо выражен симптом Никольского.

Лекарственная пузырчатка

Данный вид пузырчатки относится к редким вариантам заболевания. Клиническая картина лекарственной пузырчатки включает в себя симптомы вульгарной, листовидной и эритематозной пузырчатки. Выделяют 2 типа данной патологии:

• Первый тип. В этом случае лекарственное средство является сенсибилизатором и вызывает заболевание. Клиническая картина при этом не отличается от обыкновенной пузырчатки, но характеризуется более легким течением заболевания.
• Второй тип. Главным фактором в развитии данного типа служит лекарственное вещество, которое запускает процесс у пациентов, имеющих генетическую или иммунологическую предрасположенность к развитию пузырчатки.

Причиной возникновения лекарственной пузырчатки являются препараты, которые содержат сульфгидрильную группу (SH группу) – пироксикам, диметилцистеин, пиритинол и другие. А также лекарственную пузырчатку могут вызвать и нетиоловые препараты – пенициллин, ампициллин, эналаприл, фенобарбитал, цефалоспорины и другие. После отмены препарата, который вызвал лекарственную пузырчатку возможно полное выздоровление пациента.

Диагностика истинной пузырчатки

Диагностика пузырчатки, как и других заболеваний, заключается в сборе анамнеза (истории болезни), осмотре и назначении дополнительных исследований. История болезни пациента играет важную роль в диагностике. Так, в ходе опроса врач интересуется, когда появились пузыри, обстоятельства их появления, есть ли у пациента сопутствующие заболевания. Также не менее важно врачу знать о наследственных заболеваниях (семейный анамнез) пациента, его аллергологический и иммунологический анамнез (наличие в прошлом каких-либо аллергических реакций или заболеваний иммунной системы).

Далее врач приступает к осмотру пациента. Особое внимание уделяется не только поражениям на коже, но и неизмененной коже. Диагностика пузырчатки основывается на наличии высыпаний в виде пузырей, эрозированных участков на слизистых оболочках и коже, а также положительного симптома Никольского, суть которого заключается в отслойке клинически неизмененного эпидермиса при скользящем надавливании (или трении) на его поверхность. Симптом Никольского считается наиболее информативным при диагностике всех видов пузырчатки.

Анализы и исследования при пузырчатке

Несмотря на то, что иногда диагноз очевиден, лечащий врач, как правило, назначает пациенту пройти дополнительное исследование и сдать анализы. Обязательными исследованиями в диагностике пузырчатки являются:

• Гистологическое исследование (обнаружение внутриэпидермального расположения щелей и/или пузырей). При гистологическом методе исследования необходимо биопсировать (иссекать) свежий пузырь или краевую зону эрозии с захватом видимо непораженной кожи.
• Цитодиагностика по Тцанку. Она заключается в исследовании поверхностного слоя клеток в мазках-отпечатках на акантолитические клетки. Данные клетки обладают некими морфологическими особенностями, которые хорошо выявляются при их окраске (величина меньше нормальных кератиноцитов, наличие одного или нескольких ядер, которые интенсивно воспринимают окраску и другие).
• Прямая и непрямая реакции иммунофлюоресценции. При методе прямой иммунофлюоресценции на срезах биоптата кожи в межклеточных пространствах выявляются отложения IgG (антитела класса G, которые обеспечивают гуморальный иммунитет при иммунных и инфекционных заболеваниях). При методе непрямой иммунофлюоресценции в сыворотке крови выявляют аутоантитела (IgG) к белкам десмоглеину-3 и десмоглеину-1 («антитела пемфигуса»).

Для определения состояния пациента, выявления возможных осложнений ранее проводимого лечения глюкокортикостероидами или другими препаратами, а также для назначения дальнейшего адекватного лечения необходимо проводить дополнительные исследования. Дополнительными исследованиями в диагностике пузырчатки являются:

• общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
• печеночные пробы (исследование крови для определения концентрации билирубина, АсАТ, АлАТ, ГГТ и щелочной фосфатазы для оценки состояния печени);
• ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов;
• гликемия (определение концентрации глюкозы в крови);
• рентген органов грудной клетки и трубчатых костей;
• протеинограмма (определение белковых фракций сыворотки крови);
• ионограмма (исследование крови, которое определяет концентрацию натрия, калия, кальция, хлора, фосфора и магния);
• тестирование на ВИЧ;
• общий анализ мочи;
• бактериологическое исследование и антибиотикограмма (при наличии вторичной инфекции).

Также при наличии соответствующих показаний рекомендуется консультация у таких специалистов как терапевт (записаться), эндокринолог (записаться), иммунолог (записаться), офтальмолог (записаться), стоматолог (записаться), онколог (записаться) и других.

Дифференциальная диагностика истинной пузырчатки и других кожных заболеваний (как отличить пузырчатку от других кожных заболеваний?)

Для того чтобы правильно отличить пузырчатку, необходимо различать и другие схожие заболевания кожи. Ниже представлена таблица, в которой указано, чем отличаются другие кожные заболевания от пузырчатки.
Отличия кожных заболеваний от пузырчатки